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本文內(nèi)容節(jié)選自《甲磺酸萘莫司他的血液凈化抗凝應(yīng)用專家共識(shí)》

充分抗凝從而避免體外循環(huán)凝血是血液凈化安全、有效進(jìn)行的先決條件。對(duì)于活動(dòng)性出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,如何進(jìn)行體外抗凝,且不影響體內(nèi)凝血功能,是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)。甲磺酸萘莫司他(NM)是一種合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑,最初被作為急性胰腺炎的防治藥物,因其具有強(qiáng)效的抗凝活性而被應(yīng)用于血液凈化體外循環(huán)的抗凝。

NM半衰期5-8min,對(duì)體內(nèi)凝血功能影響較小,因此其成為在體外循環(huán)中發(fā)揮局部抗凝作用的新型抗凝劑,尤其適用于存在出血風(fēng)險(xiǎn)和活動(dòng)性出血的患者。

NM 藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn):

01.NM 是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑,分子量為539.58；

02.NM 在體內(nèi)迅速被代謝、降解,其半衰期為5-8min；

03.抗凝作用,通過(guò)抑制凝血酶、Ⅶa、Ⅹa和Ⅻa因子活性而發(fā)揮抗凝作用；

04.抗纖溶作用,可與纖維蛋白溶解酶結(jié)合,延長(zhǎng)纖維蛋白溶解時(shí)間；

05.抗血小板活性,抑制血小板聚集,并可促進(jìn)聚集的血小板解聚；

06.抑制胰蛋白酶作用,對(duì)游離胰蛋白酶及與α2-巨球蛋白結(jié)合的胰蛋白酶、磷脂酶 A2均具有抑制作用；

07.其他,抑制激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)等。

NM 與其他血液凈化常用抗凝劑的比較:

不同患者抗凝劑的選擇

NM 臨床適應(yīng)證：

推薦意見(jiàn)1

適應(yīng)癥：NM適用于血液凈化療法的體外循環(huán)抗凝治療,包括CRRT、間歇性血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血漿置換、雙重濾過(guò)血漿置換、血漿吸附、血液灌流和多種技術(shù)組合的雜合模式等。

血液灌流NM 使用方案、抗凝監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整：

推薦意見(jiàn) 2

預(yù)沖液配制和預(yù)沖劑量：

商品NM為粉劑,配制NM預(yù)沖液時(shí),須以5%葡萄糖注射液溶解。取不少于1mL 5%葡萄糖注射液加入規(guī)格10mg的 NM 藥瓶中,或取不少于5mL 5%葡萄糖注射液加入規(guī)格50mg的 NM 藥瓶中,使其完全溶解。不宜使用滅菌注射用水、NS或含無(wú)機(jī)鹽類注射液直接溶解本品,以免出現(xiàn)渾濁或析出結(jié)晶。溶解后取適量 NM 抽吸至注射器內(nèi),注入1000mL NS中,配成含NM 20或40mg/L的預(yù)沖液。一般先進(jìn)行NS預(yù)沖,再使用含NM的預(yù)沖液預(yù)沖,治療開始前無(wú)需再使用NS沖洗。

推薦意見(jiàn)3

泵注液配制和初始劑量:

配制泵注液時(shí),采用5%葡萄糖注射液溶解適量NM,最終配制成含 NM3~10mg/mL 的泵注液20~50mL,根據(jù)治療時(shí)間和維持劑量計(jì)算所需NM 總量。

配制泵注液時(shí),采用5%葡萄糖注射液溶解適量NM,最終配制成含 NM3~10mg/mL的泵注液20~50mL,根據(jù)治療時(shí)間和維持劑量計(jì)算所需NM 總量。

推薦意見(jiàn)4

抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo):建議通過(guò)監(jiān)測(cè) ACT(硅藻土法)或 APTT評(píng)估NM的抗凝效果和安全性。

血液吸附相關(guān)技術(shù)NM抗凝建議：

推薦意見(jiàn)22

血液灌流:

在血液灌流中應(yīng)用NM須注意:

①NM在全血中的代謝速度是血漿的10倍,全血灌流的NM劑量應(yīng)高于血漿吸附,初始劑量建議45mg/h以上;

②在血液灌流聯(lián)合血液透析時(shí),建議將吸附柱置于透析器之后,以防止吸附柱對(duì)NM的吸附影響其在透析器中的抗凝效果;

推薦意見(jiàn)21：

雙重血漿分子吸附系統(tǒng)等人工肝療法:

使用含NM20mg/L的預(yù)沖液3L預(yù)沖, 初始劑量0.5mg/(kg·h)。根據(jù)出凝血風(fēng)險(xiǎn)、體外抗凝效果和體內(nèi)凝血功能調(diào)整劑量。

肝衰竭常存在高危出血風(fēng)險(xiǎn),抗凝治療是人工肝治療的技術(shù)難點(diǎn)和重點(diǎn)。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)是目前較常用的人工肝療法,其膽紅素吸附柱的配體帶正電荷,用于吸附負(fù)電荷的膽紅素;而NM帶正電荷,膽紅素吸附柱相對(duì)吸附較少,因 此,NM 可用于膽紅素吸附的抗凝,尤其當(dāng)合并血小板減少和凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)時(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是,肝功能衰竭時(shí)體內(nèi)NM半衰期延長(zhǎng),上調(diào)NM劑量需慎重,一般調(diào)整幅度為2.5-5.0mg/h。

注 意 事 項(xiàng)

01 對(duì)于首次使用甲磺酸萘莫司他的患者，均建議常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，可在治療前、治療開始后的2～4 h內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；

02 不建議經(jīng)導(dǎo)管采血，因其可能受肝素封管液的影響。當(dāng)外周靜脈采血存在困難時(shí)，也可在體外循環(huán)的動(dòng)脈端采血，以評(píng)估甲磺酸萘莫司他抗凝的安全性；

03 目前尚無(wú)統(tǒng)一的甲磺酸萘莫司他抗凝目標(biāo)范圍，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體內(nèi)ACT或 APTT與治療前相比應(yīng)無(wú)明顯延長(zhǎng)，或不超過(guò)治療前的1.2～1.5倍；透析器后或靜脈端ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，或ACT維持于150～250s 、APTT維持于50～70s，若使用血液灌流或?qū)M高吸附的膜材時(shí),可考慮以透析器前ACT或APTT維持在治療前的1.5-2.5倍為抗凝目標(biāo),由于NM被大量吸附；

04 不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但仍應(yīng)注意識(shí)別。偶見(jiàn)惡心、嘔吐、血小板減少、白細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、高鉀血癥、低鈉血癥、肝功能異常等，在極少數(shù)情況下需停止給藥；

05 罕有過(guò)敏反應(yīng)，個(gè)案病例報(bào)道顯示其可導(dǎo)致休克、呼吸困難，甚至心臟驟停等，應(yīng)立即停藥并避免再次使用；

參考文獻(xiàn)：

[1]胡家昌,謝燁卿,沈波,等.甲磺酸萘莫司他的血液凈化抗凝應(yīng)用專家共識(shí)[J].上海醫(yī)學(xué)，2024,47(03):129-144.DOI:10.19842/j.cnki.issn.0253-9934.2024.03.001.